第一医共体家庭医生签约服务高质量发展个性化项目申请单

无为市人民医院          科室:

           镇        村村民          （姓名）是第一医共体家庭医生签约个性化试点村签约户，至贵院贵科室申请       （日期）                                                                                       （具体项目名称）                       检查 。费用已按照协议收取         元，请贵院给予检查安排。

村民信息如下：

姓名：                 性别：                 

年龄：       身份证号码：                             

联系电话：                          

                          申请单位：                 （盖章）  

                           申请医生：                   

                                     年      月     日

费用收取章：                       

提示：必须携带身份证、申请单至市人民医院。